Inflation : impact sur le prix des mutuelles santé

Chaque année, le prix de l’assurance maladie qui complète les remboursements de la Sécurité sociale, augmente. Cela peut s’expliquer par le vieillissement de la population, ainsi que par l’augmentation du coût des médicaments sur ordonnance. La mise en place du « reste à charge zéro » peut également avoir un impact sur le coût de l’assurance maladie.

Les différents types d’assurances santé

Selon le statut de leur famille, les citoyens français sont obligés de s’affilier à un régime d’assurance maladie dit « de base ». La plus importante est appelée Assurance maladie qui constitue la partie « maladie » du système de sécurité sociale. Elle est à la charge des salariés du secteur privé (employés dans des associations ou des entreprises).

La Mutualité Sociale Agricole (MSA) regroupe les travailleurs agricoles (salariés agricoles, saisonniers, salariés des coopératives agricoles et des mutuelles, salariés du secteur agroalimentaire) et les non-salariés agricoles (chefs d’exploitation et ouvriers agricoles ainsi que les aides ménagères).

La Sécurité sociale des indépendants (SSI) a été mise en place en l’an 2018, en remplacement du Régime social des indépendants (RSI). C’est le régime primaire d’assurance maladie des commerçants, artisans, chefs d’entreprise, ainsi que des professions libérales (médecins, avocats, pharmaciens, architectes, notaires, experts comptables, etc. ).

Il existe des régimes « spéciaux » (le programme Alsace-Moselle pour les Alsaciens ainsi que les Mosellans et les régimes des mineurs, des fonctionnaires marins, de la SNCF…). Les étudiants peuvent également s’affilier au régime de sécurité sociale des étudiants.

Ces régimes d’assurance maladie obligatoires ne couvrent qu’une petite partie des frais de santé (consultation médicaments, consultations dentaires, examens médicaux et hospitalisation). Pour réduire le « reste à charge » (ce qui reste à payer après les remboursements de l’assurance maladie de base), l’assuré peut souscrire à une assurance maladie complémentaire, qui, comme son nom l’indique, est un supplément aux remboursements du régime principal.

Selon les dernières informations disponibles auprès de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) qui s’appuient sur le ministère des Solidarités et de la Santé, 96 % des résidents français avaient une complémentaire à leur régime de santé au cours de l’année 2019. Ces couvertures ne sont pas obligatoires cependant, elles pourraient l’être dans le cadre de l’entreprise. De plus, il est essentiel de savoir qu’il existe différents types de complémentaires santé et de compagnies qui proposent ce type de contrat.

Sociétés proposant des mutuelles de santé

Les mutuelles de santé sont des entreprises à but non lucratif régies par le Code de la mutualité. Elles ne sont pas tenues de réaliser des bénéfices et sont la propriété de leurs clients. Avec 439 organismes dans la liste, elles sont les plus importantes du marché. À tel point que, par l’usage de la langue, on les appelle « mutuelles » pour l’assurance maladie complémentaire. Selon la Drees, elles représentaient 51 % du marché de l’assurance santé en France pour l’année 2019. Les mutuelles santé les plus connues (aussi appelées « Mutuelles 45 » car elles ont souvent été fondées après la Seconde Guerre mondiale) sont la MGEN et la Mutuelle Générale et la Mutuelle Bleue. Le code de la mutualité leur interdit de prendre des décisions médicales. C’est pourquoi les mutuelles ne demandent pas de questionnaire de santé lors de l’adhésion.

Les assurances santé

Les compagnies d’assurance sont contrôlées par le droit des assurances. Il convient de distinguer les sociétés anonymes (SA) à but lucratif des sociétés mutuelles à but non lucratif. Ces dernières sont généralement appelées « sociétés d’assurance » (Axa, Allianz, Aviva, Generali, etc.) ou, si elles sont filiales de banques, elles sont appelées « bancassureurs » (Crédit Agricole Assurances BNP Paribas Cardif, Sogecap, etc.). Elles sont également appelées sociétés d’assurance mutuelle (MMA, Maaf, Matmut, Maif, etc.). Les compagnies d’assurance sont en mesure d’effectuer une sélection médicale. Elles représentaient 34 % du marché de la complémentaire santé au cours de l’année 2016.

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Les institutions de prévoyance

Les institutions de prévoyance (IP) sont soumises au code de la sécurité sociale. Elles font généralement partie du groupe de protection sociale (GPS) et sont contrôlées par les partenaires sociaux (représentants des employeurs et des syndicats de salariés). De cette manière et dans le cadre d’une gestion partagée, les IP (AG2R La Mondiale, Humanis, Malakoff Mederic, Agrica, Pro BTP, etc.) proposent majoritairement des régimes d’assurance complémentaire santé. Elles représentaient 15 % du marché (individuel et collectif) en 2019.

Les contrats collectifs

Dans le cadre de la complémentaire santé, il y a une distinction à établir entre les contrats individuels pris directement par les particuliers, et les contrats collectifs qui sont négociés dans le cadre des entreprises. Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé (à l’exception des employeurs particuliers) doivent proposer une mutuelle à leurs salariés, et doivent contribuer au minimum à 50 % de la prime. Les salariés ont la possibilité de refuser d’adhérer à la complémentaire santé de l’entreprise dans le cas où ils ont signé un contrat à durée déterminée de moins de trois mois pour les apprentis , ou bien s’ils sont déjà couverts via leur partenaire pacsé ou leur conjoint.

Dans le cadre des plans « familiaux » proposés par les polices d’assurance maladie collectives (mais aussi privées), il est en effet possible pour les « ayant droits » (conjoints et enfants) d’être couverts. D’après les dernières données recueillies par la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) qui est une union de mutuelles d’assurance, et la Fédération française de l’assurance (FFA) qui représente les mutuelles et les compagnies d’assurance, ainsi que le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) qui regroupe les institutions de prévoyance, les contrats collectifs représentaient 48 % des cotisations d’assurance santé pour l’année 2019.

Aussi, il existe des contrats collectifs facultatifs. Comme leur nom l’indique les employeurs ne sont pas obligés de les donner à leurs salariés, et ceux-ci ne sont pas obligés d’y adhérer. En fait, ce sont des « assurances complémentaires » qui offrent une couverture après les remboursements effectués par l’assurance maladie de base et aussi par l’assurance maladie complémentaire. L’objectif de ces assurances que l’on peut souscrire pour les particuliers est de réduire, voire de supprimer le « reste à charge », c’est-à-dire ce qui reste à la charge de l’assuré après les remboursements.

Une hausse des mutuelles de santé, pourquoi ?

Les coûts de l’assurance maladie augmentent chaque année. Les causes de cette augmentation sont nombreuses. Certaines sont « structurelles », d’autres sont « conjoncturelles ».

Une augmentation annuelle

Pour éviter de perdre leurs marges, les assurances santé qui sont complémentaires répercutent la croissance du coût de la vie sur leurs primes. Pour 2022, il est prévu un taux d’inflation supérieur à 8%.

Certains acteurs prennent également en compte le plafond de la Sécurité sociale (PSS) qui sert d’indice pour calculer divers droits de la société, dont les indemnités journalières (IJ) qui sont versées en cas d’arrêt maternité ou maladie. Le PSS est révisé chaque année au 1er janvier en fonction de la hausse des salaires. Or le salaire a tendance à augmenter plus rapidement que les prix. C’est pourquoi le montant du PSS qui était évalué à 1,5 % au 1er janvier 2020, n’a pas été ajusté au 1er janvier 2022 (comme il l’a été au 1er janvier 2021).

Augmentation pour modifications réglementaires

En France, le Comité économique des produits de santé (CEPS) est une entité qui, sous la surveillance du ministre de la Santé et du ministre de l’Économie, est chargée par la loi de déterminer le prix des médicaments pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. Si le CEPS décide d’augmenter le coût d’un médicament, cela pourrait affecter l’assurance maladie complémentaire.

Il en va de même pour le prix des examens médicaux (analyses de sang, radiographies, IRM, etc.) et pour tous les frais de santé qui sont réglementés. Les pouvoirs publics ont voté le relèvement de la consultation d’un médecin généraliste entre 23 et 25 euros (depuis le 1er mai 2017) ou du forfait hospitalier de 18 à 20 euros (depuis le 1er janvier en 2018) ce qui entraîne un surcoût pour les mutuelles qui le reportent sur leurs primes.

Les frais de santé augmentent avec l’âge

Les statistiques montrent que les frais de santé augmentent avec l’âge. C’est la raison pour laquelle certaines mutuelles de santé qui sont complémentaires voient leurs primes augmenter tous les cinq ans. D’autres compagnies augmentent leurs primes après 60 ans. Cette différence de taux ne peut pas être utilisée dans les contrats collectifs.

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Un changement de situation peut entraîner une augmentation

Si un assuré se marie ou a un enfant, le nombre de personnes couvertes par la complémentaire santé augmente et, par conséquent, le montant de la prime aussi. L’augmentation peut également résulter du fait que l’assuré a déménagé. Certaines mutuelles prennent en considération le montant des dépenses de santé dans la région de résidence. Paris, l’Île-de-France et la Côte d’Azur se caractérisent par une surfacturation régulière des consultations d’experts.

Augmentation pour cause de sinistralité

Si les remboursements des dépenses de santé sont supérieurs aux primes versées pendant un certain nombre d’années, les compagnies d’assurance ainsi que les mutuelles régies par le Code des assurances peuvent augmenter le coût de l’assurance en fonction de la sinistralité. Les mutuelles, régies par le Code de la mutualité, ne sont pas autorisées à procéder à ces augmentations. Ceci est également vrai pour les contrats de groupe dans lesquels le risque est mutualisé (les jeunes en bonne santé paient pour les seniors qui le sont moins).

Augmentation des coûts de gestion

Les prestataires d’assurance maladie qui se font compléter pourraient être amenés à augmenter leurs tarifs pour payer l’augmentation de leurs frais de gestion et/ou de leurs frais d’acquisition (campagne publicitaire, mailing…). Ce sont les compagnies d’assurance qui sont habituées à ce type de pratique.

L’augmentation des mutuelles et la réforme « 100 % santé »

Au cours de sa campagne présidentielle, Emmanuel Macron a promis un « reste à charge zéro », c’est-à-dire qu’il n’y aura aucun frais à payer par l’assuré jusqu’aux remboursements de l’assurance maladie de base et de la complémentaire santé pour les lunettes et les verres correcteurs, pour les prothèses dentaires (couronnes, bridges, …) ainsi que les appareils auditifs. Ce dispositif, rebaptisé « 100 % santé », est mis en place progressivement.

Selon un rapport du réseau de soins Carte Blanche Partenaires publié le 5 février 2021, la réforme du « 100 % santé » a entraîné une augmentation du reste à charge dans certains cas. Ainsi, le reste à charge en optique pourrait avoir augmenté de 119 millions d’euros dès l’année 2019 pour atteindre 127 millions d’euros en 2020, selon les chercheurs de l’étude. Une facture qui pourrait être répercutée sur les primes.

Pour le dentaire, en revanche, les chiffres de Carte Blanche Partenaires montrent que la mise en place de la réforme a été plutôt bénéfique. L’étude indique que les prothèses dentaires représentaient 53 % de la couverture totale en 2020 (contre 32 % en 2019). Le panier « 100 % santé » a été plus massif en 2020 avec « dents visibles » (87 % des dépenses) par rapport aux « dents non visibles » (16 %) selon la même étude.

Le principe du « 100 % santé »

Le « 100 % santé » est en vigueur depuis le 1er janvier 2020 pour les lentilles, les lunettes et aussi dans les prothèses dentaires. Il est entré en vigueur le 1er janvier 2021 pour tous les appareils dentaires, optiques et auditifs. Pour en bénéficier, il faut être souscripteur d’une assurance santé « solidaire » (sans choix médical) mais aussi « responsable » (qui respecte les plafonds et niveaux de remboursement établis) qui est une complémentaire et une forme de contrat qui regroupe plus de 90% des mutuelles commercialisées.

L’assuré doit également choisir parmi les options « 100 % santé » qui doivent respecter des exigences strictes et comportent des plafonds de prix. Ces services doivent être fournis par des dentistes, des opticiens, des prothésistes dentaires et des audioprothésistes dans leurs cabinets ou dans leurs magasins. Ils sont couverts à hauteur de 50 % par l’assurance maladie de base. Ils sont couverts à 50 % par l’assurance maladie complémentaire. L’assuré n’a rien à payer de sa poche.

L’augmentation devrait se poursuivre en 2022

De nombreuses études soulignent l’impact financier du « zéro reste à charge » pour les complémentaires santé et son effet sur les primes.

L’UFC-Que Choisir, orientée vers les consommateurs, a critiqué le 21 janvier 2021, une augmentation « difficilement justifiable » des assurances maladie avec une composante complémentaire un an après l’entrée en vigueur de « 100 % santé ». Après avoir analysé plus de 600 contrats d’assurance, l’UFC-Que Choisir affirme avoir découvert un « taux médian de 4,3 % » des tarifs. Soit une moyenne de 79 euros par an « qui dépasse même les 200 euros pour près d’un assuré sur cinq ». Elle précise que ce changement « s’inscrit malheureusement dans la continuité de la hausse massive des cotisations de ces dernières années (respectivement 4 et 5 % pour 2020 et 2019) ».

Selon un rapport publié le 23 octobre 2018 auprès de 100 000 assurés, les cotisations étaient attendues en hausse notamment sous l’influence du « 100 % santé » qui est d’environ 7 % pour l’année 2019. La différence devrait être importante en fonction de l’âge : l’augmentation pour 2019 devait être limitée à 2,5 % pour les moins de 60 ans, alors qu’elle devait atteindre 9,5 % pour les 60 ans et plus, qui sont la tranche d’âge la plus susceptible de recourir aux soins et qui sont les plus gros consommateurs d’appareils auditifs.

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Selon certaines estimations, le coût annuel pour les étudiants devait s’élever en moyenne à 9 euros ; pour les jeunes couples avec un seul enfant, à 36 euros ; pour une famille avec deux enfants, à 42 euros ; pour une personne retraitée, à 96 euros ; et pour les couples retraités, à 191 euros. Dans une étude qui a été publiée le 18 octobre 2018 par le courtier Mercer a estimé la possibilité d’une augmentation de 4,8 % pour les contrats collectifs « entrée de gamme » au cours de l’année 2019. L’augmentation devait être moindre pour les mutuelles « haut de gamme » des entreprises qui proposent déjà les niveaux de remboursement les plus élevés dans les domaines du dentaire et de l’optique.

L’ancienne ministre de la Santé et des Solidarités Agnès Buzyn a déclaré le 13 décembre 2018 sur France Culture qu’il était « hors de question » que les complémentaires santé profitent de la nouvelle loi de l’assurance de la réforme du 100% santé pour « augmenter le coût de leurs prestations ». « Je n’accepterai pas cette pratique », avait prévenu l’ancienne ministre. Et d’ajouter : « L’investissement qui a été demandé au gouvernement pour ce changement est un montant faible par rapport aux coûts de gestion et au chiffre d’affaires. » « Les trois quarts de ces coûts seront pris en charge par la Sécurité sociale », avait-elle souligné.

Emmanuel Macron avait réuni le 19 décembre 2018 à l’Élysée les représentants des organismes de complémentaire santé pour la complémentaire santé. Pour répondre aux affirmations des « Gilets jaunes » en matière de pouvoir d’achat, le président de la République leur a demandé de geler le taux d’augmentation des tarifs dont ils pourront bénéficier en 2019.

Dans un communiqué publié le 20 décembre en 2018, la Fédération française de l’assurance (FFA) qui représente les mutuelles et les sociétés d’assurance et les mutuelles, a déclaré que ses membres ne mettront en œuvre aucune augmentation tarifaire en 2019 relative à la réforme « 100 santé », ainsi que les frais de sous-gestion. La FFA a également incité ses complémentaires santé adhérentes à transférer l’intégralité des hausses tarifaires prévues en 2019 sur leurs contrats existants. « Chaque entreprise choisira le mode de mise en œuvre pour verser ce montant », précise le communiqué de la Fédération.

La hausse des mutuelles et la possibilité de résiliation

Lorsque votre mutuelle santé augmente les tarifs, elle modifie votre contrat : sous certaines conditions, vous pouvez le résilier sans attendre sa prochaine échéance annuelle.

Résiliation pour augmentation non justifiées

Si l’assuré estime qu’une augmentation du montant de son assurance maladie complémentaire n’est pas justifiée, il peut mettre fin au contrat. Pour cela, l’assuré doit envoyer à sa compagnie d’assurance une demande de résiliation par lettre recommandée, avec accusé de réception (AR) dans les 15 jours après avoir été informé de l’augmentation de la prime par lettre ou en la notifiant suite à un prélèvement automatique sur une banque. La résiliation est effective dans un délai d’un à deux mois.

Attention : La résiliation pour cause d’augmentation déraisonnable n’est pas autorisée pour les mutuelles de santé. Les augmentations tarifaires étant adoptées lors des assemblées générales des sociétaires, on considère que le sociétaire a donné son accord tacite à la mesure.

Résiliation pour augmentation justifiée

Si l’augmentation du coût est due à une hausse du coût des biens de consommation ou à une modification de la réglementation, on considère qu’elle est justifiée. Dans ce cas, l’assuré n’a pas la possibilité de résilier l’assurance maladie pendant la durée du contrat.

Attention : à partir du 1er décembre 2020, les assurés ne sont plus tenus d’attendre la date anniversaire de leur contrat (1er janvier ou jour de la souscription) pour résilier ou modifier leur régime d’assurance maladie. Ils ont la possibilité de résilier leur contrat à tout moment pendant toute l’année, à condition que le contrat ne date pas de plus d’un an.

Avant cette date, la personne qui souhaitait modifier sa protection était tenue d’en informer la compagnie d’assurance par lettre recommandée avec accusé de réception deux mois avant la date d’échéance du contrat. Passé ce délai, la complémentaire santé était formellement renouvelée.